医保审核有哪些工作

医保审核的主要工作包括以下几个方面：

核实医疗费用明细

从医疗费用的明细清单中划分出可报、非可报的项目。

对每一项处置费、治疗费，核实到具体明细，并区分出自费项目。

核对医疗项目与费用

对每一项检查、治疗、药品、处置与病历进行核对，确保所有支出费用真实可靠。

审核患者保险资格

在审核病历时，注意患者是否在保险范围之内。

药品使用合理性审核

审核药品的使用合理性，确保符合保险合同条款约定，核对是否属于三个医保目录内的药品。

审核流程

预约审核：通过联系当地医保部门或定点医院，按照其要求进行预约，确定年度审核的具体时间和地点。

提交资料：在预约时间内，参保人员前往指定地点提交准备好的相关资料，部分地区可通过线上平台提交。

审核评估：医保部门工作人员或指定的医生会对提交的资料进行仔细审核评估，包括核对资料的真实性和完整性，以及对参保人员的病情和治疗情况进行分析，判断是否符合继续享受医保待遇的条件。

通知结果：审核完成后，医保部门或定点医院会通过短信、电话或邮寄等方式通知参保人员审核结果，并告知下一步的安排。

特殊情况处理

异地就医人员：提供异地就医备案证明、在异地定点医疗机构的就医记录和相关费用清单等材料，部分地区可能要求异地就医人员回参保地进行现场审核，也有地区可通过线上视频等方式进行远程审核。

内部管理制度完善

建立审核机制：设立专门的医保审核岗位，负责对医保报销申请进行审核，确保医保报销的准确性和合规性。

规范病历管理：加强病历书写的规范和管理，确保病历记录的真实性、完整性和准确性。

政策宣传与咨询

负责医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。

监督与检查

监督全院各医保出院患者结算情况，及时督促科室。

对全院科室进行医保日常工作的检查及医保知识的宣传。

问题汇总与解决

汇总本院医保信息系统出现的问题，及时和信息科沟通解决。

这些工作旨在确保医保报销的准确性和合规性，维护医保利益，同时提高医疗服务的效率和质量。